О внесении изменений в постановление Правительства Пензенской области от 01.08.2008 N 482-пП (с последующими изменениями)

(полное наименование юридического лица-заявителя с указанием организационно-правовой формы)

(паспортные данные, Ф.И.О., место жительства физического лица-заявителя)

представляет на рассмотрение Конкурсной комиссии при Правительстве Пензенской области по отбору бизнес-проектов в сфере малого и среднего предпринимательства для предоставления государственной поддержки

бизнес-проект

(наименование бизнес-проекта)

претендующий на получение государственной поддержки за счет бюджетных средств

О себе сообщаем следующие сведения:

Дата регистрации организации (индивидуального предпринимателя),

Организационно-правовая форма

Основной государственный регистрационный номер, наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации:

Идентификационный номер налогоплательщика

Юридический адрес

Место нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя):

Состав учредителей:

Банковские реквизиты:

Виды деятельности:

Наименование производимой в настоящее время продукции (услуг)

Среднесписочная численность работающих (чел.)

Количество новых рабочих мест, созданных в результате реализации бизнес-проекта

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс.руб.),

из них:

- собственные средства

- средства бюджета Пензенской области

- заемные средства

Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)

(Ф.И.О., телефон):

Руководитель бизнес-проекта (контактное лицо, телефон):

Опись прилагаемых документов на_____листах.

Подпись руководителя

М.П. организации-заявителя

(индивидуального предпринимателя)