О СОЗДАНИИ КОНКУРСНОЙ КОМИССИИ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ОТБОРУ БИЗНЕС-ПРОЕКТОВ В СФЕРЕ МАЛОГО И СРЕДНЕГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА (с изменениями на: 10.12.2015)

Ф.И.О.

Адрес фактического проживания (прописка)

Телефон (факс)

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан)

Сведения о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный

N свидетельства)

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству)

Фактически осуществляемые виды деятельности

Наименование производимой в настоящее время продукции

Банковские реквизиты (р/сч., БИК, корр. счет, КПП)

Идентификационный номер налогоплательщика

Количество работающих по найму (по договору)

Краткая характеристика бизнес-проекта

Сегмент рынка, на котором предполагается реализовывать свою продукцию (город, район, Пензенская область, Российская Федерация, государство ближнего зарубежья,

государство дальнего зарубежья)

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.),

из них:

- собственные средства

- заемные средства

- средства государственной поддержки

Предполагаемая деятельность в центре регионального развития:

Государственное и (или) муниципальное имущество, необходимое для осуществления предполагаемой деятельности заявителя:

Площадь земельного участка, необходимого для осуществления предполагаемой деятельности заявителя:

Предполагаемый объем инвестиций и предполагаемый объем капитальных вложений в период деятельности в центре развития, в том числе об объеме капитальных вложений в течение трех лет со дня заключения соглашения об осуществлении деятельности: