(в ред. Постановлений Правительства Пензенской области от 17.01.2019 N 6-пП, от 25.06.2019 N 367-пП, от 08.06.2023 N 474-пП)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об обеспечении бесплатной путевкой
в социально-оздоровительную организацию Пензенской области
В Министерство труда,
социальной защиты и демографии
Пензенской области
Фамилия _______________________________
Имя ___________________________________
Отчество ________________ (при наличии)
Число "______" месяц "________________"
год рождения 19 _______________________
Адрес места жительства:
Улица _________________________________
Дом (корпус, строение) ________________
квартира _______
Населенный пункт (город, село и пр.)
_______________________________________
Район _________________________________
Пензенская область
_______________________________________
адрес электронной почты, номер телефона:
_______________________________________
(если уведомление должно быть
направлено по адресу электронной почты)
Наименование документа ________________
_______________________________________
Данные документа, удостоверяющего
личность: серия _______, номер ________
Когда, кем выдан ______________________
_______________________________________