(в ред. Постановления Правительства Пензенской области от 10.06.2015 N 312-пП)
________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
неработающего пенсионера, являющегося получателем страховой
пенсии по старости и (или) по инвалидности об оказании
материальной помощи
Фамилия ________________________________
Имя ____________________________________
Отчество _______________________________
Число "_____" месяц "__________________"
год рождения 19 ________
Гражданство, сведения о месте проживания
(пребывания)____________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего
личность:
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Заявление
Прошу оказать мне материальную помощь в связи с _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
за счет средств субсидии, предоставляемой бюджету Пензенской области из