(в ред. Постановления Губернатора Пензенской области от 28.10.2013 N 200)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ К ПОЧЕТНОМУ ЗНАКУ ГУБЕРНАТОРА ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ "ПОЧЕТНЫЙ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ"
_____________________________________
(наименование региональной награды)
_____________________________________
1. Фамилия, Имя, Отчество ________________________________________
2. Должность, место работы _______________________________________
(точное наименование организации)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Дата рождения _________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения ________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
__________________________________________________________________
поселок, село, деревня)
5. Образование ___________________________________________________
(специальность, направление подготовки,
__________________________________________________________________
наименование образовательной организации, год окончания)
6. Ученая степень, ученое звание _________________________________
7. Какими государственными, ведомственными, региональными
наградами награжден(а) и годы награждений: _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Домашний адрес ________________________________________________
9. Общий стаж работы ___________ Стаж работы в отрасли ___________