ТИПОВОЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ
к договору "Территориального фонда обязательного медицинского страхования
со страховой медицинской организацией" от ________ N _____ и к договору
"На предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования" от ________ N ________
г. Пенза N ________ "___"_________ 200__ г.
________________________________________________________________________________
(наименование Территориального фонда ОМС)
в лице _________________________________, именуемый в дальнейшем
(должность, Ф.И.О.)
Фонд, страховая медицинская организация
________________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
в лице ___________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
именуемая в дальнейшем Страховщик, и лечебно-профилактическое учреждение,
________________________________________________________________________________
(наименование ЛПУ)
в лице _________________________________________________, именуемое в дальнейшем
(должность, Ф.И.О.)
Учреждение, заключили настоящее соглашение о нижеследующем:
1. Учреждение обязуется восстановить Фонду сумму нецелевого использования
средств обязательного медицинского страхования (ОМС) в размере
_________________________________________________ путем зачета средств по счетам
(сумма прописью)
за оказанные медицинские услуги застрахованным гражданам в течение ___________.
(период)
2. Фонд в ____________________ при перечислении Страховщику денежных средств
(период)
в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами
удерживает сумму не восстановленных Учреждением средств ОМС в размере
_______________________________.
(сумма прописью)
3. Страховщик ________________ учитывает сумму в размере ___________________
(период) (сумма прописью)
при текущих расчетах с Учреждением за оказанные медицинские услуги
застрахованным гражданам в ____________.
(период)
4. Вышеуказанная сумма денежных средств в размере
_____________________________ учитывается Фондом при формировании нормированного
(сумма прописью)
страхового запаса (НЗС), начиная с ______________________.
(период)
5. Настоящее соглашение вступает в силу с момента подписания и действует
до __________________________________.
(период)
6. Настоящее соглашение является неотъемлемой частью договора
"Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой
медицинской организацией" от ________ N ________ и договора "На предоставление
медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования"
от _______________ N ________.
7. Настоящее соглашение составлено в трех экземплярах:
- один экземпляр находится в Фонде;
- второй экземпляр - в лечебно-профилактическом учреждении;
- третий экземпляр - в страховой медицинской организации.
ФОНД ___________________ УЧРЕЖДЕНИЕ __________________
М.П. М.П.
"__"____________ 200__ г. "__"____________ 200__ г.
СТРАХОВЩИК ________________
М.П.
"__"____________ 200__ г.