1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан.
Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора.
2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан, включая сведения о численности застрахованных, внесенных в базу данных, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам в течение первых 10 рабочих дней каждого месяца, при наличии финансовых средств у Фонда.
В случае задержки представления информации о застрахованных контингентах со стороны Страховщика, согласно пункту 14 настоящего Договора, Фонд переносит дату перечисления денежных средств в соответствии с утвержденным дифференцированным подушевым нормативом на срок задержки. Первый расчет размера финансирования Страховщика по дифференцированному подушевому нормативу производится не позднее 10 дней со дня заключения Договора, при наличии полного комплекта информации о застрахованных контингентах согласно пункту 14 настоящего Договора.
Средства перечисляются на застрахованных лиц, от Страхователей которых получены страховые взносы (налоговые платежи).
При несвоевременном или неполном внесении страхователями финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика по мере поступления информации от территориальных органов Пенсионного фонда России, а также налоговых органов о неуплате страховых взносов и налоговых платежей в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации, но не чаще 1 раза в месяц, и в течение 10 дней с установленного срока для плательщика, осуществляющего уплату текущих страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в течение одного месяца от даты соответствующего уведомления Страховщика. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.
Страховщик вправе досрочно расторгнуть договор страхования со Страхователем, не уплачивающим страховые взносы (налоговые платежи).
Фонд также сообщает Страховщику, по мере поступления информации от налоговых органов, осуществляющих государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о ликвидации страхователя. При этом средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами на данных страхователей не перечисляются.
Фонд сообщает Страховщику, по мере поступления информации от Управления ЗАГС Пензенской области согласно заключенному Соглашению между Управлением ЗАГС Пензенской области и Фондом об информационном взаимодействии, сведения об умерших гражданах.
При поступлении сведений от Страховщика о расторжении договора страхования со страхователем до даты перечисления подушевого норматива на текущий месяц дифференцированный подушевой норматив на граждан, ранее застрахованных по данному договору, в текущем месяце не начисляется и не перечисляется.
Сумма дифференцированного подушевого норматива по двойным договорам страхования Фондом не перечисляется.
При выявлении в базе данных застрахованного населения дважды застрахованных граждан одновременно двумя или несколькими страховыми медицинскими организациями (за исключением дважды застрахованных по двойным договорам ОМС граждан) Фонд осуществляет финансирование Страховщика на застрахованных граждан с более поздней датой начала действия договора по отношению к застрахованному гражданину.
При выявлении в базе данных застрахованного населения дважды застрахованных граждан внутри компании финансирование по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам уменьшается на количество повторно застрахованных граждан. При выявлении Фондом в базе данных застрахованного населения записей, заполненных страховыми медицинскими организациями не в соответствии со Структурой базы данных застрахованного населения, записей с искаженными реквизитами, а также при наличии незаполненных (или не полностью заполненных) реквизитов финансирование Страховщика по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам уменьшается на сумму, соответствующую количеству некорректно заполненных записей и записей с искаженными реквизитами.
Фонд ежемесячно перечисляет Страховщику аванс для лечебно-профилактических учреждений. Размер аванса и сроки перечисления ежемесячно пересматриваются и определяются соглашением между Фондом и Страховщиком, при этом размер аванса должен составлять не более __% от суммы по предъявленным счетам за предыдущий период.
Предложения о размерах сумм авансов для лечебно-профилактических учреждений Страховщик представляет в адрес Фонда до 25 числа каждого месяца.
3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 рабочих дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.
4. При установлении специалистами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.д.) Фонд возмещает Страховщику недостающие средства.
5. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение 5 рабочих дней со дня утверждения доводит их до сведения Страховщика.
Фонд обрабатывает предъявленные Страховщиком принятые к оплате сводные счета за оказанные медицинскими учреждениями медицинские услуги застрахованным на территории Пензенской области гражданам с целью проверки обоснованности принятия к оплате счетов со стороны Страховщика.
6. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги, входящие в территориальную программу ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 рабочих дней после их согласования в установленном порядке.
7. Фонд предоставляет Страховщику информацию и сведения, связанные с обеспечением обязательного медицинского страхования по соответствующей территории страхования, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.
8. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры нормированного страхового запаса и его использования).
9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования Пензенской области в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области. Иной порядок финансирования лечебно-профилактических учреждений Пензенской области может быть установлен Правительством Пензенской области.
11. Страховщик контролирует объем, сроки и качество медицинской помощи, оказанной застрахованным, в соответствии с Положением о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории Пензенской области, Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области и в соответствии со стандартами медицинской помощи и утверждаемым в установленном порядке Перечнем лекарственных средств в медицинских учреждениях, заключивших со Страховщиком договоры на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, в том числе по инициативе Территориального фонда.
Плановые проверки проводятся в порядке и на условиях, определенных в договорах между Страховщиком и медицинскими учреждениями, но не реже одного раза в год.
12. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области:
- средства на оплату медицинской помощи;