ПРОТОКОЛ ФИНАНСОВОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ (АКТ ВЫВЕРКИ) на ________ по периоду ___________
┌═════┬══════════┬══════════════════════┬══════════┬═══════════┬══════════════════════┬══════════════════════‰
│Пункт│Виды услуг│Долг на начало │Счета, │Факт оплаты│Долг по итогам │Долг на конец │
│ │ │отчетного квартала │принятые │счетов в │отчетного квартала │отчетного (начало │
│ │ │(руб.) │к оплате │отчетном │(руб.) │текущего) квартала │
│ │ │ │в отчетном│квартале │ │(руб.) │
├═════┼══════════┼═══════════┬══════════┤квартале │(руб.) ├═══════════┬══════════┼═══════════┬══════════┤
│ │ │Страховщика│Учреждения│(руб.) │ │Страховщика│Учреждения│Страховщика│Учреждения│
├═════┼══════════┼═══════════┼══════════┼══════════┼═══════════┼═══════════┼══════════┼═══════════┼══════════┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═════┼══════════┼═══════════┼══════════┼══════════┼═══════════┼═══════════┼══════════┼═══════════┼══════════┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═════┼══════════┼═══════════┼══════════┼══════════┼═══════════┼═══════════┼══════════┼═══════════┼══════════┤
│3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═════┼══════════┼═══════════┴══════════┼══════════┴═══════════┼═══════════┴══════════┼═══════════┴══════════┤
│ │ │Долг на начало │Сумма согласованных │Долг по итогам │Исходящий долг │
│ │ │отчетного квартала │штрафных санкций │квартала │ │
│ │ │(руб.) │квартала │ │ │
├═════┼══════════┼═══════════┬══════════┼═══════════┬══════════┼═══════════┬══════════┼═══════════┬══════════┤
│ │ │Страховщика│Учреждения│Страховщика│Учреждения│Страховщика│Учреждения│Страховщика│Учреждения│
├═════┼══════════┼═══════════┼══════════┼═══════════┼══════════┼═══════════┼══════════┼═══════════┼══════════┤
│ │Штрафные │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │санкции │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═════┼══════════┼═══════════┼══════════┼═══════════┼══════════┼═══════════┼══════════┼═══════════┼══════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═════┼══════════┼═══════════┼══════════┼═══════════┼══════════┼═══════════┼══════════┼═══════════┼══════════┤
│ │ВСЕГО │ │ │X │X │ │ │ │ │
└═════┴══════════┴═══════════┴══════════┴═══════════┴══════════┴═══════════┴══════════┴═══════════┴══════════…
Страховщик: Учреждение:
______________________ __________________
М.П. М.П.
"_____"___________ 200__ г. "_____"___________ 200__ г.