Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ДОКУМЕНТОВ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ (с изменениями на: 02.09.2010)

Приложение N 2
к договору на предоставление
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского
страхования

ПРОТОКОЛ ФИНАНСОВОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ (АКТ ВЫВЕРКИ) на ________ по периоду ___________

┌═════┬══════════┬══════════════════════┬══════════┬═══════════┬══════════════════════┬══════════════════════‰
│Пункт│Виды услуг│Долг на начало        │Счета,    │Факт оплаты│Долг по итогам        │Долг на конец         │
│     │          │отчетного квартала    │принятые  │счетов в   │отчетного квартала    │отчетного (начало     │
│     │          │(руб.)                │к оплате  │отчетном   │(руб.)                │текущего) квартала    │
│     │          │                      │в отчетном│квартале   │                      │(руб.)                │
├═════┼══════════┼═══════════┬══════════┤квартале  │(руб.)     ├═══════════┬══════════┼═══════════┬══════════┤
│     │          │Страховщика│Учреждения│(руб.)    │           │Страховщика│Учреждения│Страховщика│Учреждения│
├═════┼══════════┼═══════════┼══════════┼══════════┼═══════════┼═══════════┼══════════┼═══════════┼══════════┤
│1    │          │           │          │          │           │           │          │           │          │
├═════┼══════════┼═══════════┼══════════┼══════════┼═══════════┼═══════════┼══════════┼═══════════┼══════════┤
│2    │          │           │          │          │           │           │          │           │          │
├═════┼══════════┼═══════════┼══════════┼══════════┼═══════════┼═══════════┼══════════┼═══════════┼══════════┤
│3    │          │           │          │          │           │           │          │           │          │
├═════┼══════════┼═══════════┴══════════┼══════════┴═══════════┼═══════════┴══════════┼═══════════┴══════════┤
│     │          │Долг на начало        │Сумма согласованных   │Долг по итогам        │Исходящий долг        │
│     │          │отчетного квартала    │штрафных санкций      │квартала              │                      │
│     │          │(руб.)                │квартала              │                      │                      │
├═════┼══════════┼═══════════┬══════════┼═══════════┬══════════┼═══════════┬══════════┼═══════════┬══════════┤
│     │          │Страховщика│Учреждения│Страховщика│Учреждения│Страховщика│Учреждения│Страховщика│Учреждения│
├═════┼══════════┼═══════════┼══════════┼═══════════┼══════════┼═══════════┼══════════┼═══════════┼══════════┤
│     │Штрафные  │           │          │           │          │           │          │           │          │
│     │санкции   │           │          │           │          │           │          │           │          │
├═════┼══════════┼═══════════┼══════════┼═══════════┼══════════┼═══════════┼══════════┼═══════════┼══════════┤
│     │          │           │          │           │          │           │          │           │          │
├═════┼══════════┼═══════════┼══════════┼═══════════┼══════════┼═══════════┼══════════┼═══════════┼══════════┤
│     │ВСЕГО     │           │          │X          │X         │           │          │           │          │
└═════┴══════════┴═══════════┴══════════┴═══════════┴══════════┴═══════════┴══════════┴═══════════┴══════════…


     Страховщик:                                                       Учреждение:

     ______________________                          __________________

     М.П.                                                                      М.П.

     "_____"___________ 200__ г.                      "_____"___________ 200__ г.