О создании конкурсной комиссии при Правительстве Пензенской области по отбору бизнес-проектов в сфере малого предпринимательства (утратило силу с 25.08.2008 на основании постановления Правительства Пензенской области от 01.08.2008 N 482-пП)

АНКЕТА

Полное наименование предприятия (организации) - участника конкурса

Сокращенное наименование

Организационно-правовая форма

Юридический адрес

Почтовый адрес

Ф.И.О. руководителя

Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию инвестиционного проекта

Телефон, факс

Банковские реквизиты (р/сч., БИК, корр.счет, КПП.)

Идентификационный номер налогоплательщика

Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный

 номер)

Основные виды деятельности

Наименование производимой в настоящее время продукции (услуг)

СВЕДЕНИЯ
ОБ УЧРЕДИТЕЛЯХ (УЧАСТНИКАХ) ПРЕДПРИЯТИЯ

Для юридических лиц:

Наименование

Организационно-правовая форма

Юридический (почтовый) адрес

Для физических лиц:

Ф.И.О.

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан)

Адрес фактического проживания (регистрация)

Доля в уставном капитале %

Размер уставного капитала (тыс.руб.):

Стоимость основных производственных фондов (тыс.руб.)

Стоимость собственных оборотных средств (тыс.руб.)

Среднесписочная численность работающих (чел.)

Краткая характеристика бизнес-проекта

Сегмент рынка, на котором предприятие собирается реализовывать свою продукцию (город, район, Пензенская область, РФ, государства ближнего зарубежья, государства

 дальнего зарубежья)

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс.руб.),

из них:

- собственные средства

- заемные средства

- средства государственной поддержки

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.