АНКЕТА (для индивидуальных предпринимателей)
┌═══════┬════════════════════════════════════════════════════════‰
│Ф.И.О. │ │
├═══════┴═════════════════════════════════┬══════════════════════…
│Адрес фактического проживания (прописка) │
├════════════════┬════════════════════════┴══════════════════════
│Телефон (факс) │
├════════════════┴═══════════════════════════════┬═══════════════
│Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) │
├════════════════════════════════════════════════┴═══════════════‰
│Сведения о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, │
│регистрационный │
├═════════════════┬══════════════════════════════════════════════…
│N свидетельства) │
├═════════════════┴══════════════════════════════════┬═══════════
│Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) │
├═════════════════════════════════════════════┬══════┴═══════════
│Фактически осуществляемые виды деятельности │
├═════════════════════════════════════════════┴═══════┬══════════
│Наименование предоставляемых в настоящее время услуг │
├═══════════════════════════════════════════════════┬═┴══════════
│Банковские реквизиты (р/сч., БИК, корр. счет, КПП) │
├═══════════════════════════════════════════┬═══════┴════════════
│Идентификационный номер налогоплательщика │
├═══════════════════════════════════════════┴═┬══════════════════
│Количество работающих по найму (по договору) │
├═══════════════════════════════════════┬═════┴══════════════════
│Краткая характеристика бизнес-проекта │
├═══════════════════════════════════════┴════════════════════════‰
│Сегмент рынка, на котором предполагается реализовывать свою │
│продукцию (город, район, Пензенская область, РФ, государства │
│ближнего зарубежья, │
├═════════════════════════════════┬══════════════════════════════…
│государства дальнего зарубежья) │
├═════════════════════════════════┴════════════════════┬═════════
│Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.) │
├═════════┬════════════════════════════════════════════┴═════════‰
│Из них: │ │
├═════════┴════════════════┬═════════════════════════════════════…
│- собственные средства │
├══════════════════════════┼═════════════════════════════════════
│- заемные средства │
├══════════════════════════┴══════════┬══════════════════════════
│- средства государственной поддержки │
└═════════════════════════════════════┴═══════════════════════════
Подпись
М.П.