О порядке реализации Закона Пензенской области от 20.09.2005 N 861-ЗПО "Об обеспечении отдельных категорий граждан, проживающих на территории Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями"

наименование и адрес
лечебно-профилактического учреждения     

ОГРН

СПРАВКА
о наличии медицинских показаний
к обеспечению протезно-ортопедическими изделиями

КОНТРОЛЬНО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ (КЭК)

от ____ ____________ 200 г. N _______

1. Выдана

фамилия, имя, отчество полностью

2. Дата рождения

2. Документ, удостоверяющий личность:

вид документа, серия, номер, когда и кем выдан

3. Адрес

адрес места постоянного проживания

4. Идентификационный номер в системе ОМС

5. Документ, удостоверяющий право на льготное получение протезно-ортопедического

изделия:

наименование, серия, номер

дата выдачи

2

0

6. СНИЛС

Страховой номер индивидуального лицевого счета

7. N медицинской карты амбулаторного больного

8. Диагноз

код и наименование по МКБ-10

9. Рекомендуемое протезно-ортопедическое изделие (ненужное зачеркнуть):

 - сложная ортопедическая обувь;

 - сложная ортопедическая обувь на утепленной подкладке;

 - малосложная ортопедическая обувь на утепленной подкладке;

 - протез грудных желез;

 - лечебный бандаж;

 - корсет.

Председатель КЭК

подпись

инициалы, фамилия

Секретарь КЭК

подпись

инициалы, фамилия

печать
лечебно-профилактического учреждения