О порядке реализации Закона Пензенской области от 20.09.2005 N 861-ЗПО "Об обеспечении отдельных категорий граждан, проживающих на территории Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями"

Министру здравоохранения и
социального развития Пензенской области
В.В. Стрючкову

от

фамилия, имя, отчество заявителя

проживающего(-ей) по адресу:

паспорт

серия, номер, кем и когда выдан

ЗАЯВЛЕНИЕ
на оказание протезно-ортопедической помощи

Прошу обеспечить меня протезно-ортопедическими изделиями (ненужное зачеркнуть):

- сложной ортопедической обувью;

- сложной ортопедической обувью на утепленной подкладке;

- малосложной ортопедической обувью на утепленной подкладке;

- протезами грудных желез;

- лифом-креплением к протезу;

- лечебным бандажом;

- корсетом.

К заявлению прилагаю (ненужное зачеркнуть):

- копию паспорта/свидетельства о рождении;

- копию документа, дающего право на льготы;

- справку о наличии медицинских показаний к обеспечению протезно-ортопедическими изделиями, выданную клинико-экспертной комиссией ______________________________ _____________________________________________________________________________

указать наименование лечебно-профилактического учреждения, дату выдачи и номер справки

дата подачи заявления

подпись заявителя

Наименование должности работника
органа социальной защиты населения

подпись

инициалы, фамилия

Регистрационный N _________ от _____ ____________ 2006 г.

Наименование должности специалиста
Министерства здравоохранения и
социального развития Пензенской области, принявшего документы от
органа социальной защиты населения

подпись

инициалы, фамилия

Регистрационный N _________ от _____ ____________ 2006 г.