Сведения о недобросовестных поставщиках | |||||||||||||||
____________________________________________________________ | |||||||||||||||
(наименование государственного заказчика) | |||||||||||||||
Наименование организации (для юридических лиц) / Фамилия, имя, отчество (для физических лиц) | Место нахождения (для юридических лиц) / место жительства, индиви- | Дата проведения аукциона, подведения итогов конкурса или итогов проведения запроса котировок | Дата признания несостояв- | Дата заключения неиспол- | Предмет государ- | Цена государ- | Срок исполнения государ- | Основания и дата расторжения государ- | Дата внесения сведений в настоящий перечень недобро- | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ||||||
(должность руководителя) | (подпись) | (Ф.И.О.) |