Действующий

О референдуме Пензенской области (с изменениями на 12 мая 2021 года)



Приложение 1
к Закону
Пензенской области
"О референдуме
Пензенской области"

(в ред. Законов Пензенской области
 от 10.10.2011 N 2144-ЗПО,
 от 15.06.2020 N 3526-ЗПО)


ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ



Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения

референдума по вопросу (вопросам):



___________________________________________________________________________

                        (вопрос (вопросы) референдума)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

2

3

4

5


    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                   адрес места жительства, серия и номер

                                     паспорта или документа, заменяющего

                                 паспорт гражданина, с указанием даты его

                                выдачи, наименования или кода выдавшего его

                                   органа, собственноручная подпись члена

                                     инициативной группы по проведению

                                      референдума Пензенской области,

                                    осуществлявшего сбор подписей, и дата

                                                ее внесения)


    Уполномоченный   представитель   инициативной   группы   по  проведению

референдума Пензенской области:

___________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

___________________________________________________________________________

  (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по

 проведению референдума Пензенской области, дата его выдачи и наименование

                комиссии, выдавшей указанное свидетельство)


                    Специальный счет референдума N _______________________.