ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения
референдума по вопросу (вопросам):
___________________________________________________________________________
(вопрос (вопросы) референдума)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства, серия и номер
паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина, с указанием даты его
выдачи, наименования или кода выдавшего его
органа, собственноручная подпись члена
инициативной группы по проведению
референдума Пензенской области,
осуществлявшего сбор подписей, и дата
ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума Пензенской области:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по
проведению референдума Пензенской области, дата его выдачи и наименование
комиссии, выдавшей указанное свидетельство)
Специальный счет референдума N _______________________.