О создании конкурсной комиссии при Правительстве Пензенской области по отбору бизнес-проектов в сфере малого предпринимательства (утратило силу с 08.05.2007 на основании постановления Правительства Пензенской области от 03.04.2007 N 209-пП)

АНКЕТА

Полное наименование предприятия (организации) - участника конкурса

Сокращенное наименование

Организационно-правовая форма

Юридический адрес

Почтовый адрес

Ф.И.О. руководителя

Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию инвестиционного проекта

Телефон, факс

Банковские реквизиты (р/сч., БИК, корр.счет, КПП.)

Идентификационный номер налогоплательщика

Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован,

регистрационный номер)

Основные виды деятельности

Наименование производимой в  настоящее время продукции (услуг)

СВЕДЕНИЯ
ОБ УЧРЕДИТЕЛЯХ (УЧАСТНИКАХ) ПРЕДПРИЯТИЯ

Для юридических лиц:

Наименование

Организационно-правовая форма

Юридический (почтовый) адрес

Для физических лиц:

Ф.И.О.

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан)

Адрес фактического проживания (регистрация)

Доля в уставном капитале %

Размер уставного капитала (тыс. руб.):

Стоимость основных производственных фондов (тыс. руб.)

Стоимость собственных оборотных средств (тыс. руб.)

Среднесписочная численность работающих (чел.)

Краткая характеристика бизнес-проекта

Сегмент рынка, на котором предприятие собирается реализовывать свою продукцию (город, район, Пензенская область, РФ, государства ближнего зарубежья, государства

 дальнего зарубежья)

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.),

из них:

 - собственные средства

 - заемные средства

- средства государственной поддержки

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.