О создании конкурсной комиссии при Правительстве Пензенской области по отбору бизнес-проектов в сфере малого предпринимательства (утратило силу с 08.05.2007 на основании постановления Правительства Пензенской области от 03.04.2007 N 209-пП)

АНКЕТА
(для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О.

Адрес фактического проживания (прописка)

Телефон (факс)

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан)

Сведения о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный

N свидетельства)

Фактически осуществляемые виды деятельности

Наименование производимой в настоящее время продукции

Идентификационный номер налогоплательщика

Количество работающих по найму (по договору)

Краткая характеристика бизнес-проекта

Сегмент рынка, на котором предполагается реализовывать свою продукцию (город, район, Пензенская область, РФ, государства ближнего зарубежья, государства дальнего

зарубежья)

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.)

Из них:

 - Товарный кредит, всего в том числе:

 - средства бюджета Пензенской области

 - средства местного бюджета

 - наценка МУП Агентства

 - Собственные средства

Подпись

М.П.