АНКЕТА | |||||||||||||||
Ф.И.О. | |||||||||||||||
Адрес фактического проживания (прописка) | |||||||||||||||
Телефон (факс) | |||||||||||||||
Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) | |||||||||||||||
Сведения о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный | |||||||||||||||
N свидетельства) | |||||||||||||||
Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) | |||||||||||||||
Фактически осуществляемые виды деятельности | |||||||||||||||
Наименование производимой в настоящее время продукции | |||||||||||||||
Банковские реквизиты (р/сч., БИК, корр.счет, КПП.) | |||||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика | |||||||||||||||
Количество работающих по найму (по договору) | |||||||||||||||
Краткая характеристика бизнес-проекта | |||||||||||||||
Сегмент рынка, на котором предполагается реализовывать свою продукцию (город, район, Пензенская область, РФ, государства ближнего зарубежья, государства дальнего | |||||||||||||||
зарубежья) | |||||||||||||||
Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.) | |||||||||||||||
Из них: | |||||||||||||||
- собственные средства | |||||||||||||||
- заемные средства | |||||||||||||||
- средства государственной поддержки | |||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||