ПОДПИСНОЙ ЛИСТ Выборы депутатов Законодательного Собрания Пензенской области
"___"__________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты Законодательного Собрания Пензенской области
от избирательного объединения __________________________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся: ___________________________________________________________________________________________
(фамилии, имена и отчества кандидатов (кандидата) из общеобластной части областного списка кандидатов)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства, серия и номер паспорта
или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования
или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель
избирательного объединения _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее
внесения)
Специальный избирательный счет N ____________________
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если избирательным объединением в составе списка кандидатов выдвинут кандидат (кандидаты), являющийся (являющиеся) иностранным агентом (иностранными агентами), кандидат (кандидаты), аффилированный (аффилированные) с иностранным агентом, сведения о котором (которых) не указываются в подписном листе, в подписном листе размещается информация о том, что избирательным объединением выдвинут (выдвинуты) кандидат (кандидаты), являющийся (являющиеся) иностранным агентом (иностранными агентами), и (или) кандидат (кандидаты), аффилированный (аффилированные) с иностранным агентом. Данная информация размещается после сведений о кандидатах, содержащихся в подписном листе. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 33 настоящего Закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.