ПОДПИСНОЙ ЛИСТ Выборы депутатов Законодательного Собрания Пензенской области
"___" ___________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ____________________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием
наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по __________________________________, гражданина Российской Федерации ___________________________,
(наименование или номер (фамилия, имя, отчество)
избирательного округа)
родившегося ________________________, работающего______________________________________________________________________,
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат
является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной
основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего
представительного органа)
проживающего ___________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,
где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства, серия и номер паспорта
или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования
или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)
Кандидат __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)