Об утверждении Правил учета граждан, нуждающихся в улучшении жилищных условий, и предоставления жилых помещений в Пензенской области (утратило силу на основании постановления Правительства Пензенской области от 25.04.2005 N 219-пП)

АКТ
проверки жилищных условий заявителя

Населенный пункт

"___" ________________ 19___ г.

(город, поселок, село и др.)

Комиссия в составе:

проверила жилищные условия гр.

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего в доме N _______ корпус N ______ кв. N ________ ул. __________________, и установила следующее:

 1. Занимаемое жилое помещение в доме

(местного Совета народных депутатов,

ведомства, жилищно-строительного кооператива, на праве личной собственности)

состоит из ___________ комнат жилой площадью __________________ кв.м.
Размер каждой комнаты ________________________________________ кв. метров.

Комнаты

 на _____ этаже в _______ этажном доме.

(изолированные, смежные)

Дом

.

Комнаты

(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Квартира

(сухие, сырые, светлые, темные)

(отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения):

(водопровод, канализация,

горячая вода, отопление (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)

3.

наниматель жилого помещения, член

фамилия, имя, отчество

жилищно-строительного  кооператива,  собственник дома (нужное подчеркнуть).

4. На данной площади проживают:

NN
пп

Фамилия,
имя,
отчество

Год
рождения

Родственные
отношения

С какого
времени
проживает
в данном
населенном
пункте

Когда
прописан
в данном
жилом
помещении.
Постоянно
или временно

Место
работы,
должность

5. Дополнительные данные о семье заявителя

(семья инвалида Великой

Отечественной войны, погибшего военнослужащего, пенсионера, многодетная

семья и т.д.)

 6. Заключение комиссии

Подписи членов комиссии:

      М.П.

Начальник жилищно-эксплу-
атационной организации

подпись

Подпись заявителя