З А Я В Л Е Н И Е | ||||||||||||||
Я, | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||
прошу предоставить моей семье субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг. | ||||||||||||||
Для расчета размера субсидии сообщаю следующую информацию: | ||||||||||||||
АДРЕС: | тел. | |||||||||||||
Номер р/счета в банке | ||||||||||||||
Льготы: | ||||||||||||||
(категории) | ||||||||||||||
Право на дополнительную площадь, предоставленную по состоянию здоровья | ||||||||||||||
(да, нет) | ||||||||||||||
СОСТАВ СЕМЬИ (указываются данные о заявителе и зарегистрированных совместно с ним по месту постоянного жительства членах семьи) | ||||||||||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства | Семейное положение | ||||||||||
1 | ||||||||||||||
2 | ||||||||||||||
3 | ||||||||||||||
4 | ||||||||||||||
5 | ||||||||||||||
6 | ||||||||||||||
7 | ||||||||||||||
Какое имущество имеется в собственности: дача (дом в деревне с земельным участком), подсобное хозяйство, автомобиль (марка, год выпуска), второе жилье, гараж и т.п. | ||||||||||||||
Я (мы) подтверждаю (ем), что сведения, сообщенные УСЗН о составе и доходах членов семьи точны и исчерпывающи. Я (мы) понимаю (ем), что предоставление ложных заявлений или сведений может быть поводом для прекращения выплаты субсидий на оплату жилья и коммунальных услуг и расторжения Соглашения о предоставлении субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг. Я (мы) разрешаю (ем) проверять сообщенную мною (нами) информацию о доходах и запрашивать информацию о полагающихся мне (нам) доходах из любой организации, обладающей такими сведениями, в т. ч. в налоговых и таможенных органах | ||||||||||||||
Подпись заявителя | Дата | |||||||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||||||||
Заявление принято: "______" ______________________ 200__ г. | ||||||||||||||
и зарегистрировано под N | Подпись специалиста | |||||||||||||