4.1. Территориальный фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.
4.2. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования Пензенской области, утвержденным в установленном порядке на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированного Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756 ("Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", 02.07.2002, N 27, "Российская газета", 04.07.2001, N 125). Территориальный фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение пяти рабочих дней со дня их пересмотра и утверждения.
Договор Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора (приложение N 1 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Территориального фонда и страховых медицинских организаций (гражданско-правовые отношения).
От имени страховой медицинской организации договор Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией вправе заключить ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации.
ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней (абзац в редакции, введенной в действие с 18 июля 2005 года постановлением Правительства Пензенской области от 27 июня 2005 года N 314-пП, - см. предыдущую редакцию):
- заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме;
- заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающих надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств.
4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в Территориальный фонд за субвенциями.
Обращение оформляется в виде заявления страховой медицинской организации с приложением всех необходимых документов: копии банковской выписки с расчетного счета страховой медицинской организации на дату подачи заявления; отчета об использовании ранее полученных средств; отчета о формировании и расходовании резервов по обязательному медицинскому страхованию; документов с обоснованием суммы заявляемой субвенции (форма заявления, приложений к нему и отчетов утверждается Территориальным фондом).
При установлении специалистами Территориального фонда (его филиалов) объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Территориальный фонд (его филиалы) возмещает страховой медицинской организации, при отсутствии у нее соответствующих резервов, недостающие средства в течение 10 рабочих дней с даты подачи заявления.
Средства, предоставляемые Территориальным фондом страховой медицинской организации в виде субвенции, являются дополнительными к средствам, перечисляемым в соответствии с условиями договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.
Субвенции имеют целевой характер и не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.
До полного использования резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва на финансирование территориальной программы ОМС страховая медицинская организация не имеет права обращаться в Территориальный фонд (его филиалы) за субвенциями.
При установлении специалистами Территориального фонда (его филиалов) необоснованности получения субвенции, страховая медицинская организация возвращает необоснованно полученные средства на расчетный счет Территориального фонда (его филиалов) и уплачивает штраф в размере 100% от необоснованно полученной части субвенции.
При установлении специалистами Территориального фонда (его филиалов) факта использования полученной субвенции не по целевому назначению страховая медицинская организация восстанавливает за счет собственных средств необоснованно использованные суммы субвенции на своем расчетном счете и уплачивает Территориальному фонду (его филиалам) штраф в размере 100% от части субвенции, использованной не по целевому назначению.
Страховая медицинская организация возвращает необоснованно полученную субвенцию, восстанавливает необоснованно использованную субвенцию и уплачивает штраф в сроки, установленные предписанием по акту проверки. В случае неисполнения предписания в части возврата, восстановления средств субвенции и уплаты штрафных санкций, Территориальный фонд (его филиалы) оставляет за собой право снять при текущем финансировании данные суммы со средств, начисленных по дифференцированным подушевым нормативам финансирования, в части расходов на ведение дела (абзац в редакции, введенной в действие с 18 июля 2005 года постановлением Правительства Пензенской области от 27 июня 2005 года N 314-пП, - см. предыдущую редакцию).
4.4. При установлении специалистами Территориального фонда (его филиалов) нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил Территориальный фонд (его филиалы) в соответствии с договором Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией взыскивает с нее штраф в размере 20 минимальных оплат труда; при повторном выявлении нарушений - штраф в размере 30 минимальных оплат труда; при дальнейшем нарушении Территориальный фонд выходит в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование с представлением о временном приостановлении действия лицензии, штраф в этих случаях составляет 50 минимальных оплат труда.
4.5. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед Территориальным фондом за соблюдение территориальных Правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Территориального фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Территориальному фонду.
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются и утверждаются в установленном порядке.
Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Пензенской области, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны представлять Территориальному фонду (его филиалам) подробную информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченной медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, о формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.
4.6. Территориальный фонд (его филиалы) обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
При неуплате страхователями работающих и неработающих граждан соответственно налогов и страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан Территориальный фонд (его филиалы) извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией сроки.
Одновременно Территориальный фонд (его филиалы) информирует органы исполнительной власти и прокуратуру Пензенской области о неисполнении действующего законодательства страхователями. Территориальный фонд (его филиалы) в этом случае финансирует страховую медицинскую организацию в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным, в полном объеме за счет своих средств.
Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (налоги).
В случае досрочного расторжения договора страхования Территориальный фонд (его филиалы) в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования.
При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области.
При поступлении в адрес Территориального фонда (его филиалов) сведений от страховой медицинской организации о расторжении договора страхования со страхователем до даты перечисления подушевого норматива на текущий месяц дифференцированный подушевой норматив на граждан, ранее застрахованных по данному договору, в текущем месяце не начисляется и не перечисляется.
Территориальный фонд (его филиалы) сообщает страховщику, по мере поступления сведений от налоговых органов, осуществляющих государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о ликвидации страхователя. При этом средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами на граждан, застрахованных данным страхователем, не перечисляются.