Об утверждении новой редакции Правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации ... (с изменениями на 27 июня 2005 года) (утратило силу 16.06.2007 на основании постановления Правительства Пензенской области от 25.05.2007 N 350-пП)

ТИПОВОЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ
к договору "ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ"
от _______________________________ N ______________________
и к договору "НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ С ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ
ЛЕКАРСТВЕННЫМ ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН"
от _______________________________ N ______________________

г. Пенза

N

"

"

 г.

(наименование Территориального фонда ОМС)

в лице

,

(должность, ФИО)

именуемый в дальнейшем - Фонд, страховая медицинская организация

,

(наименование страховой медицинской организации)

в лице

,

(должность, ФИО)

именуемая в дальнейшем - Страховщик, и лечебно-профилактическое учреждение

,

(наименование ЛПУ)

в лице

,

(должность, ФИО)

именуемое в дальнейшем - Учреждение, заключили настоящее соглашение о нижеследующем:

1. Учреждение обязуется восстановить Фонду сумму  нецелевого  использования

средств

обязательного медицинского страхования (ОМС) в размере

,

(сумма прописью)

путем   зачета   средств   по   счетам   за   оказанные   медицинские   услуги    застрахованным

гражданам в течение

 .

(период)

2. Фонд в

 при перечислении Страховщику денежных

средств в

(период)

соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами удерживает      сумму      не     восстановленных     Учреждением     средств    ОМС    в    размере

.

(сумма прописью)

3. Страховщик

 учитывает сумму в размере

(период)

(сумма прописью)

при текущих расчетах с Учреждением за   казанные   медицинские   услуги  

 застрахованным

гражданам в

 при перечислении Страховщику денежных

 средств в

(период)

 .

(период)

4. Вышеуказанная сумма денежных средств в размере

(сумма прописью)

учитывает Фондом при формировании нормированного страхового запаса (НЗС),

начиная с

 .

(период)

5. Настоящее соглашение   вступает    в   силу   с   момента   подписания   и   действует   до

 .

(период)

6. Настоящее соглашение является неотъемлемой частью договора "Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией" от _______________ N _____________ и договора "На предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования с дополнительным лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан" от ________________ N _______________ .

7. Настоящее соглашение составлено в трех экземплярах:

- один экземпляр находится в Фонде;

- второй экземпляр - в лечебно-профилактическом учреждении;

- третий экземпляр - в страховой медицинской организации.

ФОНД

УЧРЕЖДЕНИЕ

М.П.

М.П.

"

"

200

 г.

"

"

200

 г.

СТРАХОВЩИК

М.П.

"

"

 200

г.