Об утверждении новой редакции Правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации ... (с изменениями на 27 июня 2005 года) (утратило силу 16.06.2007 на основании постановления Правительства Пензенской области от 25.05.2007 N 350-пП)

ТИПОВОЙ ДОГОВОР
ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
 СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

г. Пенза

"

"

 г.

(наименование Территориального фонда ОМС)

в лице

,

(должность, ФИО)

действующего  на  основании   Положения   о   территориальном   фонде   ОМС,  именуемый    в

дальнейшем "Фонд", и

,

(наименование страховой медицинской организации)

действующей на основании лицензии от

,

выданной

,

в лице

,

(должность, ФИО)

действующего на основании Устава (для филиала - Положения и доверенности), именуемый в дальнейшем   "Страховщик",    в    соответствии    с   Правилами   обязательного   медицинского

страхования граждан

,

(наименование субъекта Федерации)

утвержденными

(наименование органа исполнительной власти субъекта Федерации)

(далее - "Правилами"), заключили Договор о нижеследующем:

I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

1. Фонд (его филиалы) принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан и/или по финансированию деятельности Страховщика по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам.

Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора.

2. Фонд (его филиалы) обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан, в рамках территориальной программы ОМС, включая сведения о численности застрахованных, внесенные в базу данных, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам в течение первых 10-ти рабочих дней каждого месяца, при наличии финансовых средств у Фонда.

В случае задержки представления информации о застрахованных контингентах со стороны Страховщика, согласно п. 14 настоящего договора, Фонд (его филиалы) переносит дату перечисления денежных средств в соответствии с утвержденным дифференцированным подушевым нормативам на срок задержки. Первый расчет размера финансирования Страховщика по дифференцированному подушевому нормативу производится не позднее 10-ти дней со дня заключения договора при наличии полного комплекта информации о застрахованных контингентах согласно п. 14 настоящего договора.

Средства перечисляются на застрахованных лиц от Страхователей которых получены налоги (взносы).

При несвоевременном или неполном внесении страхователями финансовых средств Фонд (его филиалы) уведомляет об этом Страховщика по мере поступления информации от налоговых органов о неуплате единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, но не чаще 1 раза в месяц, и в течение 10-ти дней с установленного для Правительства Пензенской области и органов местного самоуправления срока уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Фонд (его филиалы) перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в течение одного месяца от даты соответствующего уведомления Страховщика. По истечении этого срока оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.

Страховщик вправе досрочно расторгнуть договор страхования со Страхователем, не уплачивающим налоги (взносы).

Фонд (его филиалы) также сообщает Страховщику, по мере поступления информация от налоговых органов, осуществляющих государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о ликвидации страхователя. При этом средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами на данных страхователей не перечисляются.

При поступлении сведений от Страховщика о расторжении договора страхования со страхователем до даты перечисления подушевого норматива на текущий месяц дифференцированный подушевой норматив на граждан ранее застрахованных по данному договору в текущем месяце не начисляется и не перечисляется.

Сумма дифференцированного подушевого норматива по двойным договорам страхования Фондом (его филиалами) не перечисляются.

При выявлении в базе данных застрахованного населения дважды застрахованных граждан одновременно двумя или несколькими страховыми медицинскими организациями (за исключением дважды застрахованных по двойным договорам ОМС граждан) Фонд (его филиалы) осуществляет финансирование Страховщика на застрахованных граждан с более поздним сроком выдачи страхового медицинского полиса.

При выявлении в базе данных застрахованного населения дважды застрахованных граждан внутри компании финансирование по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам уменьшается на количество повторно застрахованных граждан. При выявлении Фондом (его филиалами) в базе данных застрахованного населения записей, заполненных страховыми медицинскими организациями не в соответствии со Структурой базы данных застрахованного населения, записей с искаженными реквизитами, а также при наличии незаполненных (или неполностью заполненных) реквизитов, финансирование Страховщика по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам уменьшается на сумму, соответствующую количеству некорректно заполненных записей и записей с искаженными реквизитами.

Фонд (его филиалы) ежемесячно перечисляет Страховщику аванс для лечебно-профилактических учреждений. Размер аванса и сроки перечисления ежемесячно пересматриваются и определяются соглашением между Фондом и Страховщиком в пределах сумм по предъявленным счетам за предыдущий месяц.

Фонд (его филиалы) обязуется перечислять Страховщику финансовые средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр).

3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС Фонд (его филиалы) рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10-ти рабочих дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.

4. При установлении специалистами Фонда (его филиалов) объективных причин для недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.д.) Фонд (его филиалы) возмещают Страховщику недостающие средства.

5. Фонд (его филиалы) ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение 5-ти рабочих дней со дня утверждения доводит их до сведения Страховщика.     

Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющих право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами, содержащимися в федеральном регистре, с соблюдением требований законодательства об информации, информатизации и защите информации.

6. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги, входящие в территориальную программу ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10-ти рабочих дней после их согласования в установленном порядке.

7. Фонд предоставляет Страховщику информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования по соответствующей территории страхования, в течение 10-ти рабочих дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

8. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры нормированного страхового запаса и его использования).

9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования Пензенской области. Иной порядок финансирования лечебно-профилактических учреждений Пензенской области может быть установлен Правительством Пензенской области.

Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе Перечня лекарственных средств.

11. Страховщик контролирует объем, сроки и качество медицинской помощи, оказанной застрахованным, в соответствии с Положением о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования Пензенской области и Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области.

Плановые проверки проводятся в порядке и на условиях, определенных в договорах между Страховщиком и медицинскими учреждениями, но не реже одного раза в год.

12. Страховщик формирует из полученных от Фонда (его филиалов) финансовых средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области:

- средства на оплату медицинской помощи;

- средства на оплату необходимых лекарственных средств;

- запасной резерв на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере 6% от полученных по дифференцированным подушевым нормативам средств, но не более месячного запаса средств на оплату медицинской помощи;

- запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами в размере _____% от полученных средств, но не более месячного запаса;

- резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе обязательного медицинского страхования в размере 3% от полученных по дифференцированным подушевым нормативам средств, но не более 2х-недельного запаса;

- средства на ведение дела в размере до 3% полученных средств по подушевым нормативам (норматив отчислений средств на ведение дела Страховщикам устанавливается ежеквартально Правлением Территориального фонда).

Фонд оплаты труда в размере до _____% средств на ведение дела;     

Страховщик обязан вести бухгалтерский учет по операциям обязательного медицинского страхования отдельно от других видов страхования и представлять отчет по формам 9, 10 - до 20 числа месяца, следующего за отчетным кварталом; по форме 2а - до 30 числа месяца, следующего за отчетным кварталом. По итогам работы за год формы 10, 9 предоставляются до 15 февраля, формы 2а, 4а, 7а-страховщик  - до 20 февраля.

В случае прекращения договора (включая досрочное) неиспользованные Страховщиком средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг (в том числе средства сформированных резервов) подлежат возврату на счет Фонда (его филиалов) в течение 10-ти дней.

Возврат средств, предназначенных на оплату медицинских услуг (включая средства резервов) не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора.

Также в случае прекращения договора, в том числе досрочного, Страховщик возвращает Фонду в течение 10-ти дней средства, оставшиеся после выполнения первым в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

В случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора полученные и неиспользованные средства, на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, остаются у Страховщика в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

13. Страховщик обеспечивает возможность специалистам Фонда (его филиалов) осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного Договора.

Плановые проверки проводятся не более 1 раза в месяц. Комплексные проверки деятельности Страховщика проводятся 1 раз в год.

14. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании средств обязательного медицинского страхования, использовании средств на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, по утвержденным в установленном порядке отчетным формам, в том числе:

- Страховщик в момент заключения договора представляет Фонду документы согласно приложению N 1 к настоящему договору, список сотрудников Страховщиков по взаимодействию с Фондом, полный список заключенных договоров на предоставление лечебно-профилактической (медицинской) помощи и их ксерокопии, полную информацию о застрахованных контингентах по договорам обязательного медицинского страхования на магнитных носителях DBF-формата, список действующих договоров. Вся представляемая Фонду информация должна быть заверена уполномоченными лицами Страховщика.

- до 28 числа каждого месяца Страховщик обязан представить в Фонд (его филиалы) все заключенные в течение месяца договоры обязательного медицинского страхования, заверенные уполномоченными лицами Страховщика и страхователя, реестры заключенных договоров в текущем периоде (по состоянию на 28 число).

- До 2 числа каждого месяца Страховщик представляет реестры действующих договоров и базу данных застрахованного населения на магнитных дисках DBF-формата по состоянию на 28 число предыдущего месяца, также извещает Фонд (его филиалы) о всех происходящих изменениях и представляет сведения по формам, утверждаемым Фондом (формы NN 1а, 16, 3, 4, 5), которые должны быть официально заверены уполномоченными лицами Страховщика.

- До 20 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, Страховщик представляет отчет по форме N 8. По итогам работы за год отчет по форме N 8 Страховщик представляет в Фонд (его филиалы) до 20 числа второго месяца, следующего за отчетным годом.

- До 15 февраля следующего за отчетным годом Страховщик предоставляет форму N 3-страховщик.

- До 1 февраля следующего за отчетным годом и до 20 июля отчетного года Страховщик представляет форму N ПГ.

- До  

 каждого месяца Страховщик представляет сведения об использовании

(число)

средств на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, по утвержденным в установленным порядке формам.

- До

 каждого   месяца     Страховщик     представляет     реестры    оказанной

(число)

медицинской помощи отдельной категории граждан, назначенных лекарственных средств и выписанных льготных рецептов в соответствии с требованиями Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

     - До

 каждого   месяца   Страховщик   представляет   реестры   отпущенных по

(число)

состоянию на

лекарственных    средств    отдельным    категориям

(число, период)

граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в соответствии с требованиями Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Предоставляемая информация должна сопровождаться письмом.

Ответственность Страховщика в отношении застрахованных граждан, внесенных в список до указанного срока, сохраняется в полном объеме до официальной регистрации этих изменений Фондом (его филиалами) и соответствующего перерасчета объема финансирования.

15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить Договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.

16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать действия по их устранению.

17. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.

18. Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится не позднее 45-ти дней после его окончания.

19. Страховщик в 10-дневный срок (с момента изменения) сообщает Фонду обо всех изменениях в учредительных документах.   

2. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

20. За каждый день необоснованной просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2 настоящего Договора (не связанной с несвоевременным поступлением денежных средств на счета Фонда (его филиалов) и не вызванной неправомочными действиями Страховщика) Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,5% от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы.

21. За несвоевременное предоставление Страховщику информатизации и документов, предусмотренных условиями настоящего Договора (пунктами 5, 6), Фонд (его филиалы) уплачивает Страховщику пеню в размере 10% от минимального размера оплаты труда, применяемого при расчете пеней, за каждый день просрочки по каждому документу.

22. При установлении специалистами Фонда (его филиалов) нарушений Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области в части оплаты медицинской помощи застрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области Фонд (его филиалы) взыскивает со Страховщика

21. штраф в размере, определенном п.4.4. Правил обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области.

23. При установлении специалистами Фонда (его филиалов) необоснованности получения субвенции Страховщик возвращает необоснованно полученные средства на счет Фонда (его филиалов) и уплачивает штраф в размере 100% от суммы необоснованно полученной части субвенции. При установлении специалистами Фонда (его филиалов) факта использования полученной субвенции не по целевому назначению Страховщик восстанавливает за счет собственных средств необоснованно использованные суммы субвенции на своем расчетном счете и уплачивает Фонду (его филиалам) штраф в размере 100% от суммы необоснованно использованной части субвенции.

24. При установлении специалистами Фонда (его филиалов) факта нецелевого и нерационального использования средств сформированных резервов Страховщик восстанавливает средства страховых резервов на своем расчетном счете за счет собственных средств и уплачивает Фонду (его филиалам) штраф в размере 20% от суммы, использованной не по целевому назначению в сроки, установленные предписанием по акту проверки. При неисполнении данного условия штраф удерживается с текущего финансирования Страховщика в части средств, предназначенных на ведение дела.

25. При установлении специалистами Фонда (его филиалов) факта превышения расходов на ведение дела и оплаты труда сверх утвержденного норматива, кроме превышения за счет собственных средств, Страховщик уплачивает Фонду (его филиалам) штраф в размере 20% от суммы перерасходованных средств и восстанавливает на своем расчетном счете излишне использованные на ведение дела и оплату труда средства за счет собственных средств.

26. За несвоевременное предоставление Фонду (его филиалам) информации предусмотренной пунктами 12, 14 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду (его филиалам) пени в размере 10% от минимального размера оплаты труда текущего месяца, применяемого при расчете пеней, за каждый день просрочки предоставления соответствующего документа.

27. При установлении Фондом (его филиалами) отсутствия контроля со стороны Страховщика объемов, сроков и качества медицинской помощи или проведения медицинской экспертизы с отступлением от нормативных документов, действующих на территории Пензенской области, Страховщик уплачивает штраф в размере минимальной оплаты труда, применяемой при расчете пеней, за каждый случай.

28. Страховщик не отвечает по обязательствам Фонда, равно как и Фонд не отвечает по обязательствам Страховщика.

29. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.

30. Все предусмотренные настоящим договором штрафные санкции взыскиваются на основании двустороннего акта, при не достижении согласия Сторонами спорные вопросы передаются на рассмотрение Арбитражного суда.

В случае предъявления на счета Страховщика исполнительного листа к исполнению Страховщик обязан сообщить Фонду в течение 3-х дней с момента предъявления исполнительного листа. Фонд имеет право в этом случае приостановить финансирование Страховщика до момента исполнения последним исполнительного листа за счет собственных средств.     

3. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ

31. Срок действия настоящего Договора с "

"

200

 г.

 по

31.12.200     

 г. .

32. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за 30 дней до конца срока, на который заключен договор.

33. Настоящий Договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия Договора;

- ликвидации одной из сторон;

- принятия судом решения о признании Договора недействительным.

34. Договор может быть прекращен досрочно:

- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора;

- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора.

При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

4. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

35. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком, Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней.

36. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

37. В целях восстановления средств обязательного медицинского страхования, использованных медицинскими учреждениями не поцелевому назначению, Страховщик удерживает невосстановленные средства при текущих расчетах с медицинскими учреждениями на основании дополнительного соглашения, заключенного между Фондом, медицинским учреждением и Страховщиком к договору Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией и к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

38. Во всем остальном, что не предусмотрено настоящим Договором, стороны руководствуются и несут ответственность в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области, утвержденными в установленном порядке, постановлениями Правительства Пензенской области и действующим законодательством РФ.

39. Все изменения и дополнения к настоящему Договору вносятся сторонами по Дополнительному Соглашению.

40. К настоящему Договору прилагаются и являются его неотъемлемой частью:

- Форма N 2а

- Форма N 4а

- Форма N 7а-страховщик

- Форма N 3-страховщик

- Форма N 9

- Форма N 10

- Форма N 3

- Форма N 1а

- Форма N 1б

- Форма N 4

- Форма N 5

- Заявление на субвенцию

- Форма N ПГ

- Форма N 8

41. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.

5. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН

СТРАХОВЩИК:

ФОНД:

СТРАХОВЩИК

 ФОНД

М.П.

М.П.

"

"

200

 г.

"

"

200

 г.

Разработан на основании Типового договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. N 3856/30-3 и по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации от 25 ноября 2003 г., зарегистрированные Министерством юстиции Российской Федерации от 24 декабря 2004 г. N 5359, с учетом изменений и дополнений, утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24 октября 2004 г. N 74, зарегистрированного в   Министерством юстиции Российской Федерации   от   6 декабря 2004 г. N 6167.