Примерная форма заявления
В уполномоченный орган местного самоуправления, наделенный отдельными
государственными полномочиями Пензенской области в сфере социального
обслуживания населения ____________________________________________ района,
от гр. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения: число_____________ месяц ____________________ год __________
Место проживания (регистрации) ____________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________ серия ______ N _______,
(наименование документа)
выдан _____________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Заявление
Прошу предоставить мне ____________________________________________________
(законный представитель указывает ФИО гражданина
пожилого возраста и инвалида)
стационарное социальное обслуживание в стационарном учреждении
__________________________________________________________________________,
(указать тип дома-интерната: психоневрологический, общего типа)
т.к. нуждаюсь (нуждается) по состоянию здоровья в предоставлении социальных
услуг
___________________________________________________________________________
(перечислить социальные услуги из числа входящих в перечень
___________________________________________________________________________
гарантированных государством социальных услуг, а также
___________________________________________________________________________
потребность в предоставлении дополнительных социальных услуг)
О себе (законный представитель указывает фамилию, имя, отчество лица,
недостигшего 14 лет, или лица, признанного в установленном законом порядке
недееспособным) сообщаю
___________________________________________________________________________
(образование, последнее место работы, группа инвалидности,
___________________________________________________________________________
размер пенсии, иные доходы, наличие в собственности жилых помещений,
___________________________________________________________________________
если жилье отсутствует, указать причину его отсутствия,
___________________________________________________________________________
наличие родственников, обязанных по закону содержать, их адрес,
возраст, доходы и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С условиями приема, содержания, порядком и условиями платы за стационарное
социальное обслуживание и предоставляемыми социальными услугами, выписки из
стационарного учреждения ознакомлен(а) __________________.
(подпись)
Дата _________________ Подпись _______________
Заявление зарегистрировано "__"_______________20___г. под N _______________
Специалист отдела _______________ ______________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество специалиста)
Заключение начальника отдела ______________________________________________
МП _____________________________
(подпись начальника отдела)