О порядке отзыва избирателями депутата представительного органа местного самоуправления, выборного должностного лица местного самоуправления в Пензенской области (утратил силу с 26.07.2005 на основании Закона Пензенской области от 28.06.2005 N 832-ЗПО)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы,     нижеподписавшиеся,     поддерживаем    выдвижение    инициативной     группой, зарегистрированной "____" ________________ 200__ года, регистрационное свидетельство N________, инициативы      проведения     голосования    об    отзыве    депутата    Собрания представителей Иссинского района Пензенской области Иванова Ивана Ивановича, избранного от избирательного округа N 8, по следующим мотивированным основаниям:

N
п/п

Фамилия, имя, отчество участника голосования

Год рождения
(в возрасте18 лет на день голосования - день и месяц рождения)

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

Адрес места жительства

Подпись и дата ее внесения

1.

2.

3.

4.

Подписной лист удостоверяю:

(подпись, фамилия, имя, отчество,

адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа,

заменяющего паспорт, лица, собирающего подписи,

дата удостоверения подписного листа)

Уполномоченный представитель

инициативной группы

(Фамилия и инициалы)

(подпись, дата)