ПОДПИСНОЙ ЛИСТ | |||||||||
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной группой, зарегистрированной "____" _____________ 200__ года, регистрационное свидетельство N________, инициативы проведения голосования об отзыве главы муниципального образования Петровского сельсовета Ивановского района Пензенской области Иванова | |||||||||
Ивана Ивановича по следующим мотивированным основаниям: | |||||||||
N | Фамилия, имя, отчество участника голосования | Год рождения | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт | Адрес места жительства | Подпись и дата ее внесения | ||||
1. | |||||||||
2. | |||||||||
3. | |||||||||
4. | |||||||||
Подписной лист удостоверяю: | |||||||||
(подпись, фамилия, имя, отчество, | |||||||||
адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, | |||||||||
заменяющего паспорт, лица, собирающего подписи, | |||||||||
дата удостоверения подписного листа) | |||||||||
Уполномоченный представитель инициативной группы |
| ||||||||
(подпись, дата) | |||||||||