О референдуме Пензенской области (с изменениями на 9 марта 2005 года) (утратил силу с 21.03.2006 на основании Закона Пензенской области от 26.02.2006 N 978-ЗПО)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение  инициативы  проведения  референдума

Пензенской области по вопросу (вопросам):

инициативной группой, зарегистрированной Избирательной комиссией Пензенской области.

Регистрационное свидетельство N

, выданное "

"

N
п/п

Фамилия, имя, отчество участника референдума Пензенской области

Год рождения
(в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц рождения)

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

Адрес места жительства

Подпись и дата ее внесения

1.

2.

3.

4.

Подписной лист удостоверяю:

(Подпись, фамилия, имя, отчество,

адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт лица,

собирающего подписи, дата удостоверения подписного листа)

Уполномоченный представитель

инициативной группы

 (Фамилия и инициалы)