О местном референдуме в Пензенской области (с изменениями на 9 марта 2005 года) (утратил силу с 25.01.2006 на основании Закона Пензенской области от 22.12.2005 N 950-ЗПО)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

(наименование муниципального образования, где осуществляется
сбор подписей граждан в поддержку проведения местного референдума)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения местного референдума по вопросу (вопросам):

и зарегистрированную

(наименование муниципальной комиссии

местного референдума, зарегистрировавшей инициативную группу)

Регистрационное свидетельство N

, выданное "

"

N
п/п

Фамилия,
имя,
отчество
гражданина

Год
рождения
(в возрасте
18 лет на день голосования -
день и
месяц
рождения)

Серия и номер
паспорта или
документа, заменяющего
паспорт

Адрес места
жительства

Подпись
и дата ее
внесения

1.

2.

3.

4.

Подписной лист удостоверяю:

(Подпись, фамилия, имя, отчество,

адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего  

паспорт, лица, собирающего подписи, дата удостоверения подписного листа)

Уполномоченный представитель инициативной группы

     
   (Фамилия и инициалы)