О совершенствовании Порядка предоставления гражданам (семьям) субсидий на оплату жилья и коммунальных услуг (с изменениями на 30 августа 2004 года) (утратило силу на основании постановления Правительства Пензенской области от 21.02.2005 N 92-пП)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,

(фамилия, имя, отчество основного квартиросъемщика)

прошу предоставить моей семье субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг.

Для расчета размера субсидии сообщаю следующую информацию:

АДРЕС:

тел.

ТИП ЖИЛЬЯ (муниципальный, ведомственный, кооперативный, частный)

Наименование жилищного органа

Льготы:

(категории)

СОСТАВ СЕМЬИ (указываются данные о главе семьи и обо всех членах семьи, зарегистрированных на данной
площади, оплачивающих услуги по одному лицевому счету)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Степень родства

Документ, удостоверяющий личность (вид, N, серия, дата выдачи)

1

2

3

4

5

6

7

Я (мы) подтверждаю (ем), что сведения, сообщенные УСЗН о составе и доходах членов семьи точны и исчерпывающи. Я (мы) понимаю (ем), что предоставление ложных заявлений или сведений может быть поводом для прекращения выплаты субсидий на оплату жилья и коммунальных услуг и расторжения Соглашения о предоставлении субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг.

Я (мы) разрешаю (ем) проверять сообщенную мною (нами) информацию о доходах и запрашивать информацию о полагающихся мне (нам) доходах из любой организации, обладающей такими сведениями.

Подпись основного квартиросъемщика

Дата

(Ф.И.О.)

Заявление принято:

"       

"

200

г.

и   зарегистрировано   под   N

Подпись специалиста