О выборах депутатов представительного органа местного самоуправления в Пензенской области (с изменениями на 9 марта 2005 года) (утратил силу на основании Закона Пензенской области от 26.02.2006 N 976-ЗПО)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение в порядке самовыдвижения

кандидатом в депутаты

(наименование представительного органа местного самоуправления и муниципального образования, номер избирательного участка)

ПЕТРОВА Сергея Викторовича, родившегося 26 апреля 1963 года, работающего

(наименование предприятия, учреждения, организации и занимаемая должность)

проживающего в

(адрес места жительства кандидата)

N
п/п

Фамилия, имя, отчество избирателя

Год
рождения
(в возрасте
18 лет на день голосования - день и месяц рождения)

Адрес места
жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

Подпись и дата ее
внесения

1.

2.

3.

4.

Подписной лист

удостоверяю:

(подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт, лица, собиравшего

подписи, дата удостоверения подписного листа)

Кандидат в депутаты представительного органа местного самоуправления

(Фамилия и инициалы)

(подпись и дата ее внесения)

Примечание:

1. Если у кандидата имеется судимость, эти сведения должны указываться в подписном листе. В подписном листе также отражаются сведения о наличии у кандидата гражданства иностранного государства с указанием наименования соответствующего государства.

2. Данные об избирателе вносятся в подписной лист только от руки.

3. Подпись и дату ее внесения избиратель ставит собственноручно.