(Подписной лист в редакции, введенной в действие с 29 марта 2005 года Законом Пензенской области от 9 марта 2005 года N 776-ЗПО, - см. предыдущую редакцию):
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ | ||||||||||
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение Пензенским региональным отделением | ||||||||||
Всероссийской партии "Земля" кандидатом в депутаты | ||||||||||
(наименование представительного органа местного самоуправления и муниципального образования, номер избирательного участка) | ||||||||||
ИВАНОВА Виктора Петровича, родившегося 7 августа 1972 года, работающего | ||||||||||
(наименование предприятия, учреждения, организации и занимаемая должность) | ||||||||||
проживающего в | ||||||||||
(адрес места жительства кандидата) | ||||||||||
N | Фамилия, имя, отчество избирателя | Год | Адрес места | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт | Подпись и дата ее | |||||
1. |
|
|
|
|
| |||||
2. |
|
|
|
|
| |||||
3. |
|
|
|
|
| |||||
4. |
|
|
|
|
| |||||
Подписной лист | ||||||||||
удостоверяю: | ||||||||||
(подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, | ||||||||||
серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт, лица, собиравшего подписи, | ||||||||||
дата удостоверения подписного листа) | ||||||||||
Уполномоченный представитель избирательного объединения (избирательного блока) | (Фамилия и инициалы) | |||||||||
(подпись и дата ее внесения) | ||||||||||
| ||||||||||
Кандидат в депутаты представительного органа местного самоуправления | (Фамилия и инициалы) | |||||||||
(подпись и дата ее внесения) | ||||||||||
Примечание: | ||||||||||
1. Если у кандидата имеется судимость, эти сведения должны указываться в подписном листе. В подписном листе также отражаются сведения о наличии у кандидата гражданства иностранного государства с указанием наименования соответствующего государства. | ||||||||||
2. Данные об избирателе вносятся в подписной лист только от руки. | ||||||||||
3. Подпись и дату ее внесения избиратель ставит собственноручно. | ||||||||||