ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение Пачелмской районной организацией Аграрной партии России кандидатом на должность Главы местного самоуправления рабочего поселка Пачелма Столярова Ивана Петровича, родившегося 9 июня 1972 года, работающего учителем Пачелмской средней школы, проживающего в рабочем поселке Пачелма Пензенской области.
N | Фамилия, | Год | Адрес места | Серия и номер | Подпись |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ______________________________________
__________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и
номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего
подписи, дата удостоверения подписного листа)
Уполномоченный представитель избирательного объединения
(избирательного блока)___________________ (Фамилия и инициалы)
подпись
Кандидат на должность
Главы местного самоуправления
рабочего поселка Пачелма _________________(Фамилия и инициалы)
подпись