_____________________________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
ходатайствует о проведении целевого финансирования из средств обязательного медицинского
страхования расходов по погашению задолженности перед
______________________________________________________________________________________
(наименование поставщика)
за полученную продукцию (выполненные работы, оказанные услуги)
________________________________________________________________________________
(вид продукции (товара, работ, услуг))
на сумму ________________ рублей, в пределах установленного лимита.
Главный врач (Ф.И.О.)
М.П.
Согласовано:
Руководитель предприятия-поставщика
_____________________ (Ф.И.О.)
М.П.