1. Территориальная программа обязательного медицинского
страхования населения ___________________________________________
(наименование субъекта Федерации)
2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором.
СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ
М.П. М.П.
"___"__________ 19 ___ г. "___"___________ 19 ___ г.
Разработан в соответствии с Типовым договором ОМС неработающих граждан, утвержденный Постановлением СМ - Правительства РФ от 11.10.93 г. N 1018.