О порядке отзыва избирателями депутата представительного органа местного самоуправления, выборного должностного лица местного самоуправления в Пензенской области (утратил силу с 13.03.2004 на основании Закона Пензенской области от 01.03.2004 N 581-ЗПО)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения голосования об отзыве избранного населением Главы Администрации (Главы местного самоуправления) Потьминского сельсовета Мокшанского района Пензенской области Сергеева Петра Ивановича, родившегося 18 марта 1955 года, проживающего в селе Потьма Мокшанского района Пензенской области, по следующим мотивам

N
п/п

Фамилия, имя,
отчество участника голосования

Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Подпись и дата ее внесения

1.

2.

3.

4.

Подписной лист удостоверяю:

(подпись, фамилия, имя, отчество,

адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, дата удостоверения подписного листа)

 Уполномоченный представитель инициативной группы:

(подпись, фамилия,

имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа)