О местном референдуме в Пензенской области (новая редакция) (с изменениями на 24 января 2000 года) (утратил силу с 05.05.2003 на основании Закона Пензенской области от 07.04.2003 N 457-ЗПО)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

(наименование муниципального образования, где осуществляется
сбор подписей граждан в поддержку проведения местного референдума)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения местного референдума по вопросу (вопросам):

и зарегистрированную

(наименование представительного органа

местного самоуправления, зарегистрировавшего инициативную группу)

Регистрационное свидетельство N

, выданное "

"

N
п/п

Фамилия,  
Имя,    
Отчество  
гражданина

Год        
рождения   
(в возрасте
18 лет -   
число и    
месяц      
рождения)  

Адрес места
жительства

Серия и номер
паспорта или
заменяющего  
его документа

Подпись  
и дата ее
внесения

1.

2.

3.

4.

Подписной лист удостоверяю:

(Подпись, фамилия, имя, отчество,

адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

документа лица, собиравшего подписи, дата удостоверения подписного

листа)

Руководитель (член)
инициативной группы

     (Фамилия и инициалы)

(подпись)