О выборах Главы Администрации, Главы местного самоуправления муниципального образования в Пензенской области населением муниципального образования (утратил силу с 1 июля 2003 года на основании Закона Пензенской области от 03.06.2003 N 473-ЗПО)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирателями (в порядке самовыдвижения) кандидатом на должность Главы местного самоуправления рабочего поселка Пачелма СИДОРОВА Виктора Сергеевича, родившегося 11 мая 1970 года, работающего директором Пачелмского районного Дома культуры, проживающего в рабочем поселке Пачелма Пачелмского района Пензенской области.

N  
п/п

Фамилия,
имя,  
отчество
избирателя

Год    
рождения
(в возрасте
18 лет -
число   
и месяц  
рождения)

Адрес места
жительства

Серия и номер
паспорта или  
заменяющего его
документа и дата
его выдачи   

Подпись
и дата ее
внесения

1.

2.

3.

4.

Подписной лист удостоверяю:

(Подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места

жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа и

дата его выдачи лица, собиравшего подписи, дата удостоверения

подписного листа)

Кандидат на должность
Главы местного самоуправления
рабочего поселка Пачелма

(Фамилия и инициалы)

подпись

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. В случае наличия у кандидата гражданства иностранного государства в подписном листе указываются данный факт и наименование соответствующего иностранного государства.