О выборах Главы Администрации, Главы местного самоуправления муниципального образования в Пензенской области населением муниципального образования (утратил силу с 1 июля 2003 года на основании Закона Пензенской области от 03.06.2003 N 473-ЗПО)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение Пачелмской районной организацией Аграрной партии России кандидатом на должность Главы местного самоуправления рабочего поселка Пачелма СТОЛЯРОВА Ивана Петровича, родившегося 9 июня 1972 года, работающего учителем Пачелмской средней школы, проживающего в рабочем поселке Пачелма Пачелмского района Пензенской области.

N  
п/п

Фамилия,
имя,  
отчество
избирателя

Год    
рождения
(в возрасте
18 лет -
число   
и месяц  
рождения)

Адрес места
жительства

Серия и номер
паспорта или  
заменяющего его
документа и дата
его выдачи   

Подпись
и дата ее
внесения

1.

2.

3.

4.

Подписной лист удостоверяю:

(Подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места

жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа и

дата его выдачи лица, собиравшего подписи, дата удостоверения

подписного листа)

Уполномоченный представитель
избирательного объединения
(избирательного блока)

(Фамилия и инициалы)

подпись

Кандидат на должность
Главы местного самоуправления
рабочего поселка Пачелма

(Фамилия и инициалы)

подпись

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. В случае наличия у кандидата гражданства иностранного государства в подписном листе указываются данный факт и наименование соответствующего иностранного государства.