Главе города Тамбова
Тамбовской области
Заявитель ______________________________
(для физических лиц: Ф.И.О.,
________________________________________
паспортные данные, для юридических лиц:
________________________________________
наименование, организационно-правовая
форма ОГРН/ИНН/КПП)
________________________________________
(почтовый индекс и адрес проживания,
места нахождения),
Тел. ___________________________________
e-mail _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ на предоставление муниципальной услуги "Принятие документов, а также выдача решения о переводе или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение" на территории городского округа - город Тамбов
от ________________________________________________________________________
(для физических лиц указать: фамилию, имя, отчество, реквизиты
документа, удостоверяющего личность;
___________________________________________________________________________
для юридических лиц указать: наименование организации,
___________________________________________________________________________
реквизиты доверенности или документа, удостоверяющего полномочия и
прилагаемого к заявлению)
___________________________________________________________________________
Место нахождения помещения: ___________________________________________
(указать адрес)
Прошу разрешить перевод __________________ помещения в _______________,
(жилого, нежилого) (нежилое, жилое)
принадлежащего на основании _______________________________________________
(указать основание возникновения права)
__________________________________________________________________________,
в целях использования помещения в качестве ________________________________
(указать вид использования помещения)
Для использования помещения в качестве жилого (нежилого)
(ненужное зачеркнуть)
требуется (не требуется) проведение работ _________________________________
(по перепланировке, переустройству,
иные работы)
Указанное помещение не используется мною или иными гражданами в
качестве места постоянного проживания, право собственности на переводимое