(в ред. Постановления администрации города Тамбова от 11.10.2012 N 8089)
РАСПИСКА
о получении документов на предоставление муниципальной услуги
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование муниципальной услуги)
Орган предоставления
услуги: ___________________________________________________________________
Мною, _____________________________________________________________________
(должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)
приняты от
Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________
Ф.И.О. представителя _____________________________________________________,
действующего по доверенности от ______________________ N _________________,
выданной __________________________________________________________________
Предоставлены следующие документы:
N п/п | Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно | Оригинал (кол-во листов) | Копия (кол-во листов) |
N п/п | Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые орган предоставления услуги запрашивает в порядке межведомственного взаимодействия и которые заявитель вправе представить по собственной инициативе | Представлен заявителем по собственной инициативе | Количество документов | |
Оригинал (кол-во листов) | Копия (кол-во листов) | |||
Документы принял(а)
_________________________________________ _____________________
(Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего (подпись)
документы)
Документы сдал(а)
________________________________ _____________________
(Ф.И.О. заявителя (представителя) (подпись)
Дата выдачи расписки