(в ред. Постановлений администрации города Тамбова Тамбовской области от 14.08.2020 N 3491, от 25.04.2022 N 2572, от 15.03.2023 N 1744)
Главе администрации города Тамбова
Тамбовской области
Заявитель _______________________
Ф.И.О. полностью,
почтовый индекс, адрес,
адрес электронной почты (при наличии)
_________________________________
контактный телефон (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить дополнительную меру социальной помощи для отдельных
категорий граждан в виде предоставления банных услуг.
"___" ____________ 20___ г. ___________________________
(подпись заявителя)
Предъявлен:________________________ _____________________________________
(документ, удостоверяющий личность) (серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
(документы, подтверждающие право заявителя на получение информации,
содержащей персональные данные о третьих лицах)
СНИЛС ______________________________________
(заявитель указывает СНИЛС всех членов семьи)
ИНН ______________________________
Документы получил: __________ __________ _________________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)
Документы проверил: _________ __________ _________________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)