Главе администрации
города Тамбова
__________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
без изменения его назначения
от _____________________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники
_______________________________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один
_______________________________________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего
личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к
заявлению.
Для юридических лиц указываются наименование, организационно - правовая форма, адрес места
нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы
юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ______________________________________________________
(указывается полный адрес:
______________________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации,
______________________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
______________________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________________________
(права собственности, договора
______________________________________________________________________________________
найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _______ 200__ г.
по "___" ____________ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _____ часов
в ________________ дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);