Анкета
для индивидуального предпринимателя
Ф.И.О.
Адрес фактического проживания (прописки)______________________________________________________
Телефон, факс __________________________________________________
Паспортные данные (N,серия, кем и когда выдан)__________________
Сведения о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный номер свидетельства) ________________________________________________________________
Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Фактически осуществляемые виды деятельности_____________________
________________________________________________________________
Наименование производимой в настоящее время продукции ________________________________________________________________
Расчетный лист _________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика ______________________
Количество работающих по найму (договору) ______________________
Краткая характеристика инвестиционного проекта _________________
Сегмент рынка, на котором предполагается реализовать продукцию (город, район, Тамбовская область, Российская Федерация, государства ближнего или дальнего зарубежья)____________________
________________________________________________________________
Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.) __________
Из них:
собственные средства _________________
заемные средства _____________________
средства государственной поддержки _____________
Подпись
М.П.