В комиссию по контролю за
достоверностью сведений о доходах, об
имуществе и обязательствах имущественного
характера, представляемых депутатами
Тамбовской областной Думы
_____________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Заявляю, что я,
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже)
не имею возможности представить сведения о доходах, об имуществе и
обязательствах имущественного характера за отчетный период с 1 января 20__
года по 31 декабря 20__ года своих супруги (супруга) и (или)
несовершеннолетних детей (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги (супруга) и (или)
несовершеннолетних детей)
по причине ________________________________________________________________
(указывается причина)
К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (при
наличии): _________________________________________________________________
(указываются дополнительные материалы)
Меры, принятые мною, по представлению указанных сведений:
___________________________________________________________________________
Приложение: на ___ л.
______________ ______________________________ _________________________
(дата) (подпись лица, подавшего (расшифровка подписи)
обращение)