Руководителю уполномоченного
органа исполнительной власти
_____________________________
от __________________________
(фамилия, имя, отчество,
_____________________________
место жительства,
_____________________________
паспорт, серия, номер,
_____________________________
кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ на обеспечение жилым помещением