(лицевая сторона свидетельства)
Свидетельство о регистрации аттракциона
_______ N ________
(СЕРИЯ)
1. Вид аттракциона ____________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Наименование аттракциона _________________________________________
______________________________________________________________________
3. Классификация аттракциона________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Год изготовления аттракциона_______________________________________
5. Страна-изготовитель аттракциона____________________________________
6. Предприятие-изготовитель аттракциона________________________________
_______________________________________________________________________
7. Сертификат соответствия аттракциона_________________________________
______________________________________________________________________
8. Заводской номер аттракциона________________________________________
9. Наименование владельца___________________________________________
_______________________________________________________________________
10. Адрес владельца_________________________________________________
______________________________________________________________________
11. Наименование владельца (арендатора)_______________________________
_______________________________________________________________________
12. Адрес владельца (арендатора)______________________________________
_______________________________________________________________________
13. Место нахождения аттракциона______________________________________
_______________________________________________________________________
Государственный инспектор______________________________________________
М.П.
Дата выдачи
_________________ «___»______________г.
(подпись)
(оборотная сторона свидетельства)
Отметки о выдаче талона (допуска) на
ежегодную (сезонную) эксплуатацию
Дата | Заключение | Талон-допуск | Подпись, печать |
Отметки о результатах проверки технического состояния
Дата | Заключение | Подпись, печать | Примечание |