┌════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│Выборы депутатов Тамбовской областной Думы _________________ созыва │
│ _______________________________________________________________ │
│ (наименование выборов │
│ ______________________________________ │
│ (дата голосования) │
│ │
│ ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N_____________ │
│ _________________________________________________________________ │
│ (фамилия, имя и отчество) │
│ __________________________________________________________________ │
│ (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт │
│ гражданина) │
│ включенный(ая) в список избирателей на избирательном участке N____ │
│ __________________________________________________________________ │
│ (адрес участковой комиссии)*1) │
│ образованном на территории________________________________________ │
│ (наименования муниципального │
│ __________________________________________________________________ │
│ образования*2) Тамбовской области │
│ одномандатный избирательный округ N______ │
│ получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право │
│ принять участие в голосовании на избирательном участке, на котором │
│ он (она) будет находиться в день голосования. │
│ │
│ (председатель, заместитель председателя, │
│ секретарь или член комиссии) │
│ ___________________________________________ │
│ (наименование комиссии) │
│ __________________ ___________________________ │
│ (подпись) (фамилия и инициалы) │
│ МП "______" _________________ ____ г. │
│ (дата выдачи открепительного удостоверения)│
│ Открепительное удостоверение изымается у избирателя │
│ по предъявлении его в день голосования. │
└════════════════════════════════════════════════════════════════════…
________________
*1) Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.
*2) В случае, если избирательный участок находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.