Выборы депутатов Тамбовской областной Думы
"____" ____________ _____ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты
Тамбовской областной Думы по одномандатному избирательному округу
N ___________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _____________________________________________________________
(дата: число, месяц, год)
работающего _____________________________________________________________
(должность и место работы)
проживающего в __________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения) | Адрес | Серия и номер | Подпись и дата ее внесения | |||
1 | ||||||||
2 | ||||||||
3 | ||||||||
Подписной лист удостоверяю:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования
выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи,
его подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты*:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Специальный избирательный счет N ________. Тираж ________ экз. (строка дополнительно введена в действие с 21 декабря 2007 года на основании Закона Тамбовской области от 05 декабря 2007 года N 319-З).
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса РФ, на основании которой (которых) был осужден кандидат. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 5 статьи 32 настоящего Закона, и его статус в этом общественном объединении (примечание в редакции, введенной в действие с 21 декабря 2007 года на основании Закона Тамбовской области от 05 декабря 2007 года N 319-З).
*Если кандидат в депутаты сам собирал подписи и удостоверил подписной лист в качестве лица, собиравшего подписи, данная удостоверительная надпись может не вноситься (абзац дополнительно введен в действие с 21 декабря 2007 года на основании Закона Тамбовской области от 05 декабря 2007 года N 319-З).