Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области на 2004 год (с изменениями на 7 мая 2004 года)

V. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН:

     СТРАХОВЩИК:  

     ______________________________________________________________________
     ______________________________________________________________________
     ______________________________________________________________________

     
     ФОНД:
     ______________________________________________________________________
     ______________________________________________________________________     
     ______________________________________________________________________

     СТРАХОВЩИК                                                                                                     ФОНД

     
     _______________                                                                                              _______________

     
     "    " _________ г.                                                                                                 "     " _________ г.

     
     М.П.                                                                                                                         М.П.